Farmacovigilancia Nombre y apellidoCasilla de verificaciónMasculinoFemeninoTeléfonoFechaCorreo electrónicoDirecciónApartamento, habitación, etc.CiudadEstado/ProvinciaCódigo postalPaísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAtolón JohnstonAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChina, República Popular deChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República delCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaFrancia MetropolitanaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla ReuniónIsla Santa ElenaIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas Wallis y Futuna IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPersonas ApátridasPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática Popular LaoRepública DominicanaRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán, surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwán, República de ChinaTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabueIniciales de pacienteSexoMasculinoFemeninoFecha de nacimientoEdadPeso (Kg)Altura (cm)Fecha de muerteDiagnostico de muerteResultados de la autopsiaOtra información de importanciaAlteraciones hepáticasAlteraciones renalesDesnutriciónObesidadDeshidrataciónCirugíaAlergiasAntecedentes familiaresQuemadurasEnfermedad GastrointestinalEmbarazoEdemaTabaquismoAlcoholismoOtroDescriba o especifique su selección con fecha de diagnóstico u otra información.¿Cuál fue el evento adverso?ComienzoFinalizaciónDuración del evento adversoSeleccionarOpción 1Opción 2¿Cuál fue el resultado del evento adverso?RecuperadoRecuperandoNo recuperadoRecuperando con secuelasFatalDesconocido¿Qué consecuencias produjo?Causó/ prolongó hospitalizaciónDiscapacidadMalformación congenitaAmenaza de vidaMuerteOtra condición médica importanteNinguna de las anterioresDescriba lo sucedido.Por favor suministre tanta información como sea posible, eventos ocurridos en el transcurso del tiempo, exámenes médicos, (Fecha de realización, resultados, rango normal), tratamiento aplicado para los eventos.Nombre de marcaConcentraciónDosisFecha comienzo tratamientoFecha finalización de tratamientoVía administraciónMotivo por el cual toma el medicamentoSeleccionar¿Cuál es el papel de este medicamento?Medicamento sospechoso de causar evento adversoMedicamento concomitante o no sospechosoMedicamento sospechoso de interactuarSeleccionar¿Qué acción tomó con el medicamento?Medicamento retiradoDosis reducidaDosis no modificadaDesconocidoNo aplicableSeleccionar¿Dónde se obtuvo el medicamento?Farmacia (Con recipe)Farmacia (Sin recipe)Hospital/Otro instituto de asistencia médicaInternetOtro establecimiento comercialOtroLaboratorio y loteSi se suspendió o redujo la dosis del medicamento sospechoso. ¿El evento adverso disminuyó o desapareció?SiNoSi se suspendió el uso del medicamento y luego se volvió a usar. ¿Se presentó nuevamente el evento adverso?SiNo¿El medicamento ha producido un evento adverso con anterioridad?SiNo¿Cuál es el tipo de reporte?Se trata de un caso inicialSe trata del seguimiento de un caso notificado previamente¿Usted ha notificado este evento a un laboratorio farmacéutico u otro centro de farmacovigilancia?SiNoInformación AdicionalEnviar mensaje Efectos secudarios de la MedicinaTratamientoMedicamentoDescriba los detallesNotas adicionales0 / 180PrefijoSr.Sra.Sta.Mx.SeñoritaDr.Prof.Nombre *Segundo nombreApellidos *Dirección de correo electrónico *Número de teléfono *Solicitar cotización