Ir al contenido
BUSAKA
Inicio
Aula virtual
Blog
Menu
Inicio
Aula virtual
Blog
Farmacovigilancia
Nombre y apellido
Casilla de verificación
Masculino
Femenino
Teléfono
Fecha
Correo electrónico
Dirección
Apartamento, habitación, etc.
Ciudad
Estado/Provincia
Código postal
País
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguila
Antigua y Barbuda
Antillas Neerlandesas
Antártida
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Atolón Johnston
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bélgica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China, República Popular de
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Congo, República Democrática del
Congo, República del
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Francia Metropolitana
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bisáu
Guyana
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Irak
Irlanda
Irán
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla Reunión
Isla Santa Elena
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Wallis y Futuna
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Lesoto
Letonia
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macao
Macedonia del Norte
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Malta
Malí
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia
Moldavia
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
México
Mónaco
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Pakistán
Palaos
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Países Bajos
Personas Apátridas
Perú
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República Democrática Popular Lao
República Dominicana
Ruanda
Rumania
Rusia
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán, sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Swazilandia
Tailandia
Taiwán, República de China
Tanzania
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Territorios Australes Franceses
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Zambia
Zimbabue
Iniciales de paciente
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Edad
Peso (Kg)
Altura (cm)
Fecha de muerte
Diagnostico de muerte
Resultados de la autopsia
Otra información de importancia
Alteraciones hepáticas
Alteraciones renales
Desnutrición
Obesidad
Deshidratación
Cirugía
Alergias
Antecedentes familiares
Quemaduras
Enfermedad Gastrointestinal
Embarazo
Edema
Tabaquismo
Alcoholismo
Otro
Describa o especifique su selección con fecha de diagnóstico u otra información.
¿Cuál fue el evento adverso?
Comienzo
Finalización
Duración del evento adverso
Seleccionar
Opción 1
Opción 2
¿Cuál fue el resultado del evento adverso?
Recuperado
Recuperando
No recuperado
Recuperando con secuelas
Fatal
Desconocido
¿Qué consecuencias produjo?
Causó/ prolongó hospitalización
Discapacidad
Malformación congenita
Amenaza de vida
Muerte
Otra condición médica importante
Ninguna de las anteriores
Describa lo sucedido.
Por favor suministre tanta información como sea posible, eventos ocurridos en el transcurso del tiempo, exámenes médicos, (Fecha de realización, resultados, rango normal), tratamiento aplicado para los eventos.
Nombre de marca
Concentración
Dosis
Fecha comienzo tratamiento
Fecha finalización de tratamiento
Vía administración
Motivo por el cual toma el medicamento
Seleccionar
¿Cuál es el papel de este medicamento?
Medicamento sospechoso de causar evento adverso
Medicamento concomitante o no sospechoso
Medicamento sospechoso de interactuar
Seleccionar
¿Qué acción tomó con el medicamento?
Medicamento retirado
Dosis reducida
Dosis no modificada
Desconocido
No aplicable
Seleccionar
¿Dónde se obtuvo el medicamento?
Farmacia (Con recipe)
Farmacia (Sin recipe)
Hospital/Otro instituto de asistencia médica
Internet
Otro establecimiento comercial
Otro
Laboratorio y lote
Si se suspendió o redujo la dosis del medicamento sospechoso. ¿El evento adverso disminuyó o desapareció?
Si
No
Si se suspendió el uso del medicamento y luego se volvió a usar. ¿Se presentó nuevamente el evento adverso?
Si
No
¿El medicamento ha producido un evento adverso con anterioridad?
Si
No
¿Cuál es el tipo de reporte?
Se trata de un caso inicial
Se trata del seguimiento de un caso notificado previamente
¿Usted ha notificado este evento a un laboratorio farmacéutico u otro centro de farmacovigilancia?
Si
No
Información Adicional
Enviar mensaje
Efectos secudarios de la Medicina
Tratamiento
Medicamento
Describa los detalles
Notas adicionales
0 / 180
Prefijo
Sr.
Sra.
Sta.
Mx.
Señorita
Dr.
Prof.
Nombre
*
Segundo nombre
Apellidos
*
Dirección de correo electrónico
*
Número de teléfono
*
Solicitar cotización
